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Dengue: aspectos clínicos e prevenção

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A Dengue é uma arbovirose urbana causada por vírus transmitidos pelo mosquito Aedes (mesmo transmissor da chikungunya e zika), que ocorre principalmente em áreas tropicais e subtropicais. É uma das doenças mais graves do Brasil.

Os sintomas são:

  • Febre alta;
  • Erupções cutâneas;
  • Dores musculares e articulares.

Pessoas infectadas com o vírus pela segunda vez têm um risco significativamente maior de desenvolver doença grave. 

Em casos graves, há hemorragia intensa e choque hemorrágico (quando uma pessoa perde mais de 20% do sangue ou fluido corporal), o que pode ser fatal.

Em março de 2020, a OMS declarou a pandemia da COVID-19 e o Brasil está inserido neste cenário. Desde a confirmação dos primeiros casos do novo coronavírus, observou-se uma diminuição dos registros de casos prováveis e óbitos de dengue.

Esta diminuição pode ser consequência do receio da população em procurar atendimento em uma unidade de saúde, bem como uma possível subnotificação ou atraso nas notificações das arboviroses, associadas a mobilização das equipes de vigilância e assistência para o enfrentamento da pandemia.

Transmissão da dengue

A transmissão da dengue ao homem acontece por via vetorial, vertical, transfusional e sexual. A principal via de transmissão é a via vetorial, pois ocorre principalmente através da picada de fêmeas do mosquito Aedes aegypti

As gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clínico da dengue. As gestantes necessitam de vigilância, independente da gravidade, devendo o médico estar atento aos riscos para mãe e concepto. 

Os riscos para a mãe infectada estão principalmente relacionados ao aumento de sangramentos de origem obstétrica e às alterações fisiológicas da gravidez, que podem interferir nas manifestações clínicas da doença.

A transmissão vertical (gestante-feto) é rara, mas pode ocorrer especialmente em gestantes virêmicas (com vírus circulante), levando à infecção neonatal, parto prematuro ou até abortamento. 

A transmissão transfusional precisa ter sua relevância avaliada. Assim como a transmissão sexual, que ainda precisa ser elucidada. 

Quanto mais próximo ao parto a paciente for infectada, maior será a chance de o recém nascido apresentar quadro de infecção por dengue. Com relação à mãe, pode ocorrer hemorragia tanto no abortamento, no parto ou no pós-parto.

Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento.

Populações vulneráveis, como crianças e idosos com mais de 65 anos, podem apresentar quadros mais graves, pelo agravamento ou complicação de doenças pré-existentes, como úlcera péptica, hemoglobinopatias, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, asma brônquica, cardiopatia, insuficiência renal e cirrose hepática.

Agente etiológico

A dengue é causada pelo vírus dengue (DENV), que tem quatro sorotipos distintos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4). Ele é um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae.

Vetor

O vetor responsável pela transmissão vetorial da dengue é a fêmea do mosquito Aedes aegypti, que costuma ser mais ativa durante o anoitecer e o amanhecer. 

Embora a espécie Aedes albopictus também ocorra no Brasil e possa causar a infecção, ainda não foi comprovada sua participação na transmissão da doença aqui.

Período de incubação

O período de incubação intrínseco (PII) corresponde ao período de incubação no ser humano e varia de 4 a 10 dias

Este período antecede o período de viremia (circulação de vírus no sangue), que inicia 1 dia antes do aparecimento de sintomas e se estende até o 5° dia da doença (manifestação sintomática).

Após o repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a transmitir o vírus após 8 a 12 dias de incubação. Este período corresponde ao período de incubação extrínseco (PIE) do vírus no mosquito. 

Após o PIE, o mosquito permanece infectante até o final de sua vida (6 a 8 semanas), sendo capaz de transmitir o vírus para o homem.

Período de transmissão

Corresponde ao período de viremia, que inicia 1 dia antes do aparecimento dos sintomas e se estende até o 5° dia da doença. Neste período, se o paciente contaminado for picado pelo mosquito, o mosquito poderá ser infectado pelo vírus circulante.

Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade ao vírus é universal e a imunidade adquirida é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga), porém é parcial e temporária para os outros sorotipos (imunidade cruzada / heteróloga).

Na primo-infecção, os anticorpos IgM surgem e se elevam rapidamente, tornando-se detectáveis a partir do 6° dia após a infecção, permanecendo na circulação por 30 a 60 dias. Já o IgG leva cerca de 7 dias para aparecer, atingindo picos em 2 a 3 semanas e persistindo por toda a vida.

No caso de infecção secundária de pacientes que tiveram infecção prévia a outro sorotipo, os anticorpos IgG elevam-se rapidamente e os anticorpos IgM aumentam tardiamente e de forma menos marcada. 

A detecção de antígenos virais é possível a partir do primeiro dia com sintomas, mantendo-se positiva até o 9° dia da doença.

A suscetibilidade em relação à Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) não está totalmente esclarecida. Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência:

  1. Relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas.
  2. Na Teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infecções sequenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue, num período de 3 meses a 5 anos. Nessa teoria, a resposta imunológica na segunda infecção é exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doença.
  3. Uma hipótese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de Halstead e da virulência da cepa. A interação desses fatores de risco promoveria condições para a ocorrência da FHD.

Áreas de clima tropical, quente e úmido, são favoráveis à proliferação dos mosquitos vetores da infecção (Aedes aegypti e Aedes albopictus), figurando como áreas propícias à infecção.

Manifestações clínicas da Dengue

A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática, causa uma doença sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde formas leves até quadros graves, podendo evoluir para o óbito.

As manifestações clínicas da dengue se apresentam em 3 fases:

Fase febril

A primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto e com duração de 2 a 7 dias, associada a cefaleia, astenia (fraqueza), mialgia (dor muscular), artralgia (dor articular) e dor retro-orbitária. 

Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia também podem aparecer, havendo ocorrência desta última em um percentual significativo dos casos. 

A lesão exantemática, presente em grande parte dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular. Ela atinge face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e plantares, mas também pode se apresentar sob a forma de prurido.

Após esta fase febril, a maior parte dos pacientes tem melhora em seu estado febril e o apetite retorna aos poucos.

Fase crítica

Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves e, por esta razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser adotadas imediatamente. Tem início com o declínio da febre (defervescência), entre o 3° e o 7° dia do início da doença.

Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase e resultam do aumento da permeabilidade capilar.

Isso marca o início da piora clínica do paciente e sua possível evolução para o choque grave (pulso rápido e fraco, hipotensão arterial, pressão arterial (PA) convergente (diferença entre PAS e PAD ≤20 mmHg em crianças e adultos – em adultos, o mesmo valor indica choque mais grave).

Também se manifestam taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar lento, pele úmida e pegajosa, oligúria, manifestações neurológicas, como agitação, convulsões e irritabilidade) e óbito, por extravasamento plasmático ou hemorragias (petéquias, epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hemorragia digestiva, hemorragia conjuntival).

Sem a identificação e o correto manejo nessa fase, alguns pacientes podem evoluir para as formas graves. Os sinais de alarme são:

  • dor abdominal intensa e contínua,
  • vômitos persistentes, acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico),
  • hipotensão postural e/ou síncope,
  • letargia e/ou irritabilidade,
  • hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal,
  • sangramento de mucosas,
  • aumento progressivo do hematócrito,
  • diminuição da diurese,
  • agitação, pulso rápido e fraco,
  • extremidades frias, cianose,
  • diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa e
  • taquicardia.

Fase de recuperação

Ocorre 24-48 horas após a fase crítica. Ela é marcada pela reabsorção gradual do fluido que havia extravasado para o compartimento extravascular, podendo durar até 48-72 horas. 

Observa-se melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário.

Alguns pacientes podem apresentar um exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado. Bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse estágio. 

Em geral, a condição se resolve em dias ou semanas. Pacientes reinfectados apresentam um risco maior de evoluir para as formas graves da doença.

Prevenção

A melhor forma de prevenção é evitar a proliferação do vetor, fazendo limpeza adequada e eliminando água parada em pneus, vasos de plantas, garrafas ou outros recipientes que possam servir para a reprodução do mosquito. 

Além disso, manter a caixa d’água sempre fechada e as calhas e lajes sempre limpas e em boas condições de uso, preencher com areia os pratos dos vasos de planta e descartar e acondicionar corretamente o lixo são medidas eficazes.

Utilizar roupas que minimizem a exposição da pele e proporcionam proteção a picadas de vetores, como calças e camisas de mangas compridas, assim como aplicar repelentes (DEET, IR3535 ou Icaridin) e inseticidas e utilizar mosquiteiros e telas em portas e janelas são medidas que ajudam a prevenir a picada.

Existem também os repelentes ambientais sob a forma de velas de citronela, cujo óleo essencial emulsionado pode ser aplicado diretamente sobre a pele. A administração de 100 mg de tiamina (vitamina B1) ao dia funciona como repelente interno.

Entre as medidas de combate constam:

Manejo ambiental: mudanças no meio ambiente que impeçam ou minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes;

Controle químico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), peri-focal (em pontos estratégicos de difícil acesso) e por ultra baixo volume – “fumacê” (elimina alados).

Este último deve ter uso restrito em epidemias, como forma complementar de interromper a transmissão de dengue, ou quando houver infestação predial acima de 5% em áreas com circulação comprovada de vírus.

Existe ainda a vacina contra dengue, para uso na prevenção da dengue causada pelos sorotipos 1, 2, 3 e 4 do vírus da dengue em indivíduos de 9 até 45 anos de idade, previamente infectados, que residem em áreas endêmicas. 

A vacina funciona de forma diferente em indivíduos que tiveram uma infecção prévia pelo vírus da dengue em relação àqueles que não sofreram tal infecção.

Dengvaxia® é a única vacina aprovada no mundo que demonstrou segurança e eficácia na prevenção dos quatro sorotipos da dengue.

Com base nisso, o médico deve ajudar o paciente ou o responsável pelo paciente a determinar, antes da vacinação, se houve infecção prévia pelo vírus da dengue.

  • Para pacientes ou responsáveis que não possuem essa informação, a vacina só deve ser recomendada quando o médico avaliar a possibilidade de infecção prévia pelo vírus da dengue através de um teste sorológico ou teste rápido.
  • Para pacientes que não foram infectados previamente pelo vírus da dengue, a vacinação não deve ser recomendada.

Para todos os indivíduos, vacinados ou não, as medidas de proteção individuais contra as picadas de mosquitos devem continuar.

Deve-se procurar cuidados médicos caso desenvolvam sinais e sintomas de dengue, com atenção particular aos sinais de alerta da dengue (por exemplo, febre alta, sensibilidade ou dor abdominal grave, persistência de vômito, sangramento da mucosa, sonolência e hiperatividade).

Como ocorre com qualquer vacina, a vacinação pode não proteger 100% dos indivíduos vacinados e, também, não substitui o uso de medidas de proteção contra picadas de mosquito.

Como existem 4 tipos de vírus da dengue, é importante destacar que as pessoas podem contrair a dengue até 4 vezes, e a segunda infecção tem maior chance de ser grave, embora muitos outros fatores possam contribuir para a gravidade da doença. A vacina pode atuar como primeira exposição à dengue no caso de pessoas que nunca foram infectadas pelo vírus.

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