Chikungunya: aspectos clínicos, testes rápidos e tratamento

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Chikungunya

A Chikungunya é uma doença causada por vírus, caracterizada por sintomas como febre, dor generalizada, geralmente acompanhadas de dores nas articulações, náusea a cansaço físico.

Esta arbovirose pode se manifestar em fase aguda, pós aguda, crônica e formas atípicas. A perdura da artralgia decorrente da Chikungunya é um importante sintoma de cronicidade e as formas atípicas se traduzem na forma grave, levando a hospitalização, que pode, inclusive, evoluir a óbito.

Transmissão

A transmissão do Chikungunya ao homem acontece por via vetorial, vertical e transfusional. A principal via de transmissão é a via vetorial, que ocorre principalmente através da picada de fêmeas do mosquito Aedes aegypti. A transmissão vertical (gestante-feto) é rara (especialmente antes da 22ª semana), mas pode ocorrer caso a gestante contraia a infecção nos sete dias que antecederem o parto. A transmissão transfusional precisa ter sua relevância avaliada.

Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem por fontes de água ou alimento.

Populações vulneráveis, como crianças e idosos com mais de 65 anos, podem apresentar quadros mais graves, pelo agravamento ou complicação de doenças pré-existentes.

Agente etiológico da Chikungunya

A Chikungunya é causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), que é um RNA-vírus pertencente ao gênero Alphavirus e à família Togaviridae. Há quatro possíveis genótipos: Oeste Africano, Leste-Centro-Sul Africano (ECSA), Asiático e Oceano Índico (IOL). No Brasil, somente as linhagens Asiática e ECSA foram identificadas.

Vetor

O vetor responsável pela transmissão vetorial da Chikungunya é a fêmea do mosquito Aedes aegypti, que costuma ser mais ativa durante o anoitecer e o amanhecer.

Período e incubação

O período de incubação intrínseco (PII) corresponde ao período de incubação no ser humano e varia de 1 a 12 dias. Este período antecede o período de viremia (circulação de vírus no sangue), que pode perdurar por até 10 dias e, em geral, inicia-se 2 dias antes do aparecimento dos sintomas. O ambiente no qual a pessoa infectada se encontra é um importante ponto de controle, uma vez que ao picar o indivíduo infectado o mosquito pode se tornar vetor, infectando outras pessoas. Existe ainda o período de incubação extrínseco (PIE) do vírus no mosquito, que vai de 3 a 7 dias. Após o PIE, o mosquito permanece infectante até o final de sua vida (6 a 8 semanas), sendo capaz de transmitir o vírus para o homem.

Período de transmissibilidade

Corresponde ao período de viremia, que se inicia 2 dias antes do aparecimento de sintomas e vai até o 5° dia após o início das manifestações clínicas.

Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade ao vírus é universal e a imunidade adquirida é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga) e parcial e temporária para os outros sorotipos (imunidade cruzada/heteróloga).

A detecção de antígenos virais do Chikungunya é possível a partir do primeiro dia com sintomas, podendo ocorrer de forma convalescente (até 15 dias após início dos sintomas).

A imunidade a partir de infecções por CHIKV tende a ser duradoura e protetora, ainda que produzida por diferentes genótipos desse vírus.

A detecção de IgM se dá a partir do 6º dia (fase aguda) ou do 15º dia após o início dos sintomas (fase convalescente) e perdura até o final do processo de soroconversão, sendo um importante marcador de infecção recente.

Surgindo em quadros crônicos, o IgG é detectado a partir do decaimento de IgM e se mantém detectável por todo o tempo de cronicidade da doença, que pode levar anos.

Os antígenos virais (CHIKV-Ag), surgem a partir do momento da infecção, desaparecendo somente após fim detecção da carga viral.

Áreas de clima tropical, quente e úmido, são favoráveis à proliferação dos mosquitos vetores do Chikungunya (Aedes aegypti), figurando como áreas propícias à infecção.

Manifestações clínicas

 As manifestações clínicas do Chikungunya se apresentam em 3 fases:

Fase febril (aguda)

Caracterizada pela ocorrência de picos febris de início súbito (acima de 38,5 ºC) e intensa poliartralgia (dores articulares), em geral associadas a dorsalgia (dor nas costas), cefaleia (dor de cabeça), mialgia (dor muscular), conjuntivite ou olhos avermelhados e fadiga, com duração variável. A poliartralgia é um dos principais sintomas e pode ocorrer acompanhada de edemas e em associação com tenossinovites, por exemplo. Afeta ambos os sexos e todas as faixas etárias. É uma fase autolimitada, que pode durar de dias até algumas semanas. Em geral, surge entre o 2º e 5º dia após o início da febre. O quadro pode apresentar prurido generalizado ou apenas localizado na região palmoplantar.

Há outras manifestações cutâneas que também podem aparecer: dermatite esfoliativa, lesões vesiculobolhosas (especialmente em crianças que também apresentam sintomas gastrointestinais em maior número), hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais. Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de Chikungunya são dor retro-ocular, calafrios, conjuntivite não purulenta, faringite, náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal e neurite. Nota-se forte associação desta fase com a descompensação de comorbidades pré-existentes.

Fase pós-aguda

Nota-se elevado comprometimento articular acompanhado de edema de intensidade variável, que pode levar ao surgimento da Síndrome do túnel do carpo em decorrência da piora do quadro da tenossinovite aguda. Dormência e formigamento de regiões inervadas pelo nervo mediano são, em geral, associados ao quadro da Síndrome do túnel do carpo. Em raros casos há febre recorrente. Astenia (fraqueza), prurido generalizado e exantema maculopapular (região de vermelhidão dérmica que apresenta pápulas) também podem ocorrer.  Pacientes pré-dispostos podem desenvolver doença vascular periférica, alopecia e sintomas depressivos.

Fase crônica

A persistência dos sintomas por mais de 3 meses caracteriza a fase crônica. A artralgia é o principal sintoma relacionado à cronificação da doença, que além da manifestação musculoesquelética pode ser neuropática, característica desta fase. A prevalência da fase crônica é variável e pode atingir até 50% dos pacientes. Idade superior a 45 anos, histórico de artropatia e intensidade elevada da dor na fase aguda são os principais fatores de risco para cronificação. O acometimento pode ser poliarticular, em geral simétrico, ou monoarticular e assimétrico. A duração da fase ainda não foi totalmente elucidada, mas, no Brasil, sabe-se que há acompanhamento de casos de cronicidade superior a 4 anos.

Podem ocorrer ainda as formas atípicas da Chikungunya, que são caraterizadas pelo surgimento de sintomas pouco frequentes, tais como alterações cardiovasculares (insuficiência cardíaca e doença coronariana aguda), desordens neurológicas (como encefalites e Síndrome de Guillain-Barré), insuficiência renal e pré-renal, pneumonite, insuficiência respiratória, além de outras possíveis manifestações incomuns. Tais formas acometem principalmente pacientes com doenças associadas (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, asma, cardiopatia, alcoolismo, doenças reumatológicas, anemia falciforme, talassemia), crianças menores de 2 anos, pacientes com idade acima de 65 anos e aqueles que estão em uso de alguns fármacos. Um caso atípico é considerado grave quando apresenta risco de morte ou requer hospitalização. Recém-nascidos de mãe infectada próximo ao parto e idosos podem apresentar sintomas mais graves.

Prevenção da Chikungunya

A melhor forma de prevenção da Chikungunya é evitar a proliferação do vetor, fazendo limpeza adequada e eliminando água parada em pneus, vasos de plantas, garrafas ou outros recipientes que possam servir para a reprodução do mosquito. Além disso, manter a caixa d’água sempre fechada e as calhas e lajes sempre limpas e em boas condições de uso, preencher com areia os pratos dos vasos de planta e descartar e acondicionar corretamente o lixo são medidas eficazes.

Utilizar roupas que minimizam a exposição da pele e proporcionam proteção a picadas de vetores, como calças e camisas de mangas compridas, assim como aplicar repelentes (DEET, IR3535 ou Icaridin) e inseticidas e utilizar mosquiteiros e telas em portas e janelas são medidas que ajudam a prevenir a picada. Existem também os repelentes ambientais sob a forma de velas de citronela, cujo óleo essencial emulsionado pode ser aplicado diretamente sobre a pele. A administração de 100 mg de tiamina (vitamina B1) ao dia funciona como repelente interno.

Diagnóstico

O diagnóstico da Chikungunya é clínico e é feito pelo médico, que se utiliza de exames laboratoriais confirmatórios. O diagnóstico laboratorial pode ser feito através de exames diretos ou indiretos.

Dentre os métodos diretos, utilizam-se o isolamento do vírus ou a busca do genoma do CHIKV através de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR).

Para os métodos indiretos, a pesquisa de anticorpos IgG e IgM através de testes sorológicos, como o ELISA (ensaio imunoenzimático), a demonstração de soroconversão em diferentes títulos de anticorpos e a inibição da hemaglutinação, além de estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por meio de imuno-histoquímica são metodologias usuais.

A realização de teste rápido para identificação de marcadores imunológicos IgG e IgM é uma ferramenta que permite ao profissional da saúde encaminhar e orientar o indivíduo oportunamente e que favorece o atendimento mais assertivo e com maior agilidade na tomada de decisão clínica, beneficiando o paciente. Umas das metodologias analíticas empregadas neste tipo de teste é o ensaio imunoenzimático de fluorescência, que equivale a metodologia utilizada em laboratórios tradicionais e que é considerada padrão-ouro.

Hemograma completo, hematócrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina são exames complementares que auxiliam na avaliação da gravidade da condição e no monitoramento dos pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado. São especialmente relevantes para os pacientes que apresentam sinais de alarme ou gravidade.

Exames para o diagnóstico diferencial são úteis para a diferenciação de outras arboviroses, como Dengue, Febre Amarela e Zika, que apresentam sintomas semelhantes, mas cursos e desfechos distintos.

A febre Chikungunya é uma doença de notificação compulsória. Uma vez confirmado o diagnóstico, deve-se notificar o Ministério da Saúde, conforme regulamentação específica (Portaria de consolidação MS/GM nº 4, de 28 de setembro de 2017).

Tratamentos e orientações

Em geral, os pacientes acometidos pelo vírus CHIKV apresentam demandas metabólicas elevadas durante o curso da doença, sendo de extrema importância a manutenção da nutrição adequada do indivíduo, bem como de sua hidratação. O repouso é uma condição de recuperação importante, de modo que o afastamento das atividades profissionais e a redução de práticas vigorosas são indicados, a fim de evitar a movimentação excessiva das articulações inflamadas. Não é indicado imobilização completa dos membros acometidos. Fisioterapia e terapia ocupacional são indicadas ao longo da fase de recuperação, bem como a aplicação de compressas mornas ou frias sob as regiões inflamadas, com o intuito de aliviar os sintomas articulares.

Os tratamentos farmacológicos variam conforme a fase da doença:

Fase febril (aguda)

Paracetamol é o medicamento de escolha para controle da hipertemia, contudo, tratando-se de um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) que apresenta hepatotoxicidade, deve ser administrado com cautela por pacientes que apresentem comprometimento hepático. Analgésicos opioides são indicados somente em casos restritos, nos quais a dor intensa compromete muito o indivíduo, porém, recomenda-se a substituição para AINEs assim que possível. Se confirmado o diagnóstico de dor neuropática, a prescrição de amitriptilina (antidepressivo tricíclico) e gabapentina (anticonvulsivante) pode ser indicada, assim como tramadol (analgésico opioide). Não é indicado o uso de corticosteroides no início do tratamento, a não ser no caso de evolução da doença com comprometimento neurológico progressivo, sendo a única indicação para a utilização de anti-inflamatórios imunossupressores nesta fase da doença.

Fase crônica

Para pacientes que apresentam sintomas de artrite reumatoide durante pelo menos 12 semanas após o início da doença, são indicados medicamentos antirreumáticos modificadores de doença (MARMDs), especialmente para o caso de pacientes positivos para antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP), sendo a hidroxicloroquinona, o medicamento de escolha. Se o tratamento combinado não for efetivo, metotrexato poderá ser prescrito ao paciente. A prescrição de tais medicamentos é de responsabilidade médica, sendo necessário o monitoramento clínico e laboratorial do paciente, antes e durante o tratamento. Recomenda-se a realização de avaliação dos pacientes a cada 6 semanas, utilizando-se escala visual analógica para análise da intensidade da dor para adequação do manejo terapêutico.

Dentre os tratamentos não medicamentosos, pode-se recomendar o uso de colírios de ação lubrificante visando aliviar os sintomas oculares, realização de compressas em regiões de fortes dores musculares, dieta balanceada evitando sobrepeso, que agrava as artralgias, e a utilização de loções e pastas d’água para amenizar a irritação e sintomas dérmicos, evitando banhos quentes, que levam a desidratação e consequente agravamento dos sintomas.

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