Hemoglobina Glicada A1c: teste rápido e sua aplicação no acompanhamento do diabetes

A hemoglobina glicada é formada pela ligação não-enzimática entre a glicose contida na corrente sanguínea e a hemoglobina contida dentro das hemácias (glóbulos vermelhos).

A hemoglobina glicada é um índice relevante tanto para diagnóstico quanto para avaliação e acompanhamento do paciente diabético e para o manejo terapêutico.

Quantos tipos de hemoglobina glicada existem?

A HbA é a forma principal e nativa da hemoglobina e corresponde à fração não glicada da molécula. Em contrapartida, a porção mais negativamente carregada, devido à ligação com os carboidratos, é denominada HbA1 total. Existem alguns subtipos desta molécula: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b e HbA1c.

Esta última (também chamada de A1C), é que chamamos usualmente de hemoglobina glicada A1c e correspondente a 80% da fração glicada. Este é o marcador importante no caso do diabetes mellitus.

Diferentemente do que ocorre na glicosilação (evento da ligação de glicose na estrutura molecular da hemoglobina de forma instável), a glicação, processo que resulta na formação da hemoglobina glicada, consiste na ligação proteica entre os componentes de cadeias beta (β) da hemoglobina e açucares simples de forma irreversível e não enzimática. Por este motivo, é um parâmetro capaz de refletir os níveis glicêmicos do indivíduo a médio prazo, nos últimos 3 meses.

As principais unidades de medida para dosagem de hemoglobina glicada são:

  • mmol de A1c/mol de hemoglobina (mmol/mol), de acordo com unidade IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine);
  • forma percentual (%), definida pelo NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program).

Condições clínicas relacionadas

Diabetes Mellitus (DM)

Definição

Condição patológica associada a alteração metabólica gerada por desequilíbrio endócrino decorrente da hiperglicemia persistente. O diabetes é caracterizado pela resistência, não produção ou má produção de insulina, que pode ser congênita ou adquirida ao longo da vida, o que resulta na elevação dos níveis de glicose no sangue. É subcategorizado em: pré-diabetes, DM tipo 1, DM tipo 2, DM gestacional e outros.

A hemoglobina glicada (HbA1c) está intimamente relacionada a avaliação de casos de pré-diabetes, confirmação diagnóstica e monitoramento da eficácia terapêutica de pacientes diabéticos. Por este motivo, é tida como um importante marcador biológico para tal doença.

Manifestações clínicas

Dentre as principais manifestações clínicas decorrentes do diabetes, as mais frequentes são alteração drástica de peso, polidipsia (sede constante), poliúria (aumento da frequência urinária) e polifagia (aumento da fome). Algumas condições mais específicas, como retinopatia diabética, aumento do risco para eventos cardiovasculares e doença renal diabética, também podem se manifestar como complicações das descompensações diabéticas persistentes.

Faixa etária predominante (grupo de risco)

Pacientes com importante fator genético, representado por histórico familiar, por afrodescendência e por descendentes de asiáticos, devem ser cuidadosamente avaliados. A interpretação assertiva do exame, bem como a correlação com os diversos fatores potencialmente interferentes, são elementos de extrema importância para o adequado controle do diabetes, visando a otimização terapêutica.

Durante a puberdade, é esperada elevação dos níveis de HbA1c, de modo que o controle deste parâmetro em pacientes adolescentes, deve considerar fatores e condições adicionais. Por este motivo, as metas terapêuticas para HbA1c devem ser personalizadas.

No caso de pacientes idosos, assim como para jovens, o alvo terapêutico para a hemoglobina glicada é individualizado e, para aqueles em boa condição de saúde, valores de até 7,5% para HbA1c são aceitos.

No caso de pacientes com comorbidades múltiplas, expectativa de vida limitada e grandes variações do quadro clínico de saúde geral, valores de até 9% são aceitos.

Prevenção

O método de prevenção mais efetivo para as alterações dos níveis de HbA1c é pautado no controle dos níveis glicêmicos do paciente. A adoção de medidas comportamentais que refletem mudanças dos hábitos de vida, como a prática regular de atividade física e a reeducação alimentar, centrada em dieta balanceada, bem distribuída ao longo do dia e com baixos teores de açúcares simples, são importantes aliadas para o controle glicêmico e a consequente adequação dos níveis de hemoglobina glicada de acordo com as metas terapêuticas a serem alcançadas.

Rastreamento

O rastreamento do diabetes através da dosagem de hemoglobina glicada é mais indicado para pacientes com fator genético importante para a doença, bem como para aqueles que se apresentam na condição de pré-diabetes, com maior risco de evoluir à forma efetiva da condição.

Conforme apresentado abaixo, diretrizes terapêuticas nacionais estabelecem valores de referência para os índices de HbA1c no organismo humano:

  • HbA1C <5,7% – Exclusão do diagnóstico do diabetes;
  • 5,7% ≤ HbA1c ≤ 6,4% – O indivíduo é considerado pré-diabético;
  • HbA1c ≥ 6,5% – Evidência de diabetes descompensado (verificar tratamento).

Ao interpretar os resultados de HbA1c obtidos é necessário, no entanto, considerar a inclusão do paciente em grupo de risco e a presença de condições adjacentes ou de outros elementos interferentes.

Diagnóstico

A quantificação dos níveis de HbA1c também é utilizada, de forma complementar aos testes de glicemia de jejum e TOTG, para o diagnóstico de Diabetes mellitus. Tal condição é confirmada para casos em que a dosagem da hemoglobina glicada encontra-se igual ou acima de 6,5%. Não existem valores de referência para diagnóstico de diabetes mellitus a partir da HbA1c na pediatria.

Interferentes no exame de hemoglobina glicada

Diferentes condições que alteram o tempo de vida da hemácia, geram variantes de hemoglobinas e modificações químicas e figuram como elementos causadores de variabilidade no resultado do teste.

Dentre as condições comumente relacionadas com a redução da vida da hemácia, tem-se:

Anemias hemolíticas,

Doença renal crônica,

Indivíduo em processo de hemodiálise e

Gravidez.

Estas condições podem levar a falsas reduções dos níveis de HbA1c, devendo o especialista responsável por interpretar o exame, considerar tais eventos para não associar tal redução a melhora no controle do diabetes. Condições que elevam a eritropoiese (produção de células vermelhas sanguíneas), como hemorragias com grande perda de sangue ou tratamento com uso de eritropoetina, também podem ter o mesmo efeito laboratorial.

Interferentes que podem elevar o resultado Da a1c

Elevação dos níveis de HbA1c sugerem piora do controle glicêmico. Entretanto, algumas condições podem falsear este resultado.

Doenças capazes de prolongar a vida eritrocitária, como anemia ferropriva (por deficiência de ferro), deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12, procedimentos cirúrgicos, como esplenectomia (remoção do baço), alterações químicas da hemoglobina decorrente de maior acetilação ou elevação dos níveis de ureia, que gera hemoglobina carbamilada devem ser investigados como possíveis responsáveis pela elevação dos níveis de HbA1c.

Amostras hemolisadas, presença de infecções, hematócrito <25% ou >65% e hemoglobina total fora de 7-23g/dL podem produzir resultados imprecisos.

Tratamento

O tratamento medicamentoso consiste no uso de antidiabéticos orais e de insulina, de acordo com fatores relacionados ao paciente e a sua condição de saúde, como idade e presença de comorbidades cardiovasculares como Hipertensão Arterial.

A avaliação da eficácia terapêutica aplicada ao paciente diabético pode ser monitorada através da dosagem de hemoglobina glicada. A quantificação de HbA1c é capaz de revelar se houve bom controle glicêmico ao longo dos últimos 3 meses.

Uma vez constatado que os níveis de HbA1c do paciente se encontra fora das metas terapêuticas pré-estabelecidas por profissional competente, estratégias promotoras de adesão à farmacoterapia e/ou novo esquema terapêutico é buscado, conforme o caso.

Dentre as formas de tratamento não farmacológico que podem ser aplicadas, a realização regular de atividade física associada a reeducação alimentar (adotando dieta balanceada e com ingestão controlada de açúcares) se mostra altamente eficiente. O reflexo de tais condutas se dá não só nos resultados laboratoriais, mas também na melhoria da qualidade de vida do o indivíduo.

Acompanhamento

O acompanhamento das medições de HbA1c tem como principais motivos o diagnóstico do diabetes e o monitoramento da eficácia terapêutica do paciente diabético em tratamento.

Conforme apresentado abaixo, os valores de referência aplicáveis aos pacientes diabéticos em acompanhamento são:

  • ≤ 7,0% – Diabetes controlado. Em pacientes jovens com diabetes tipo 1, a meta pode ser <6,5%.
  • HbA1c ≥ 7,0% – Diabetes não controlado (indicativo de tratamento ineficaz ou de não adesão à farmacoterapia). Em idosos ou pacientes graves, a meta pode ser flexibilizada para <8%.

Em gestantes, o acompanhamento da HbA1c não é um parâmetro utilizado para avaliação de conduta terapêutica, especialmente pelo longo período necessário para que as alterações da glicemia impactem os níveis mensuráveis.

A avaliação dos níveis de tal marcador deve ser feita ao menos semestralmente para todos os pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes e trimestralmente para aqueles em mudança de esquema terapêutico quando os objetivos laboratoriais não forem devidamente alcançados com o tratamento vigente.

Sendo os valores de HbA1c uma média da variação dos valores glicêmicos entre 2 e 4 meses, deve-se ressaltar que o impacto de determinações glicêmicas mais recentes é superior ao de mais antigas. A média glicêmica dos últimos meses anteriores à dosagem de hemoglobina glicada é impactada de formas diferentes: os níveis glicêmicos do último mês, anterior a quantificação da hemoglobina glicada, corresponde a 50% do peso ponderado para determinação final da dosagem; os níveis glicêmicos do 2° mês, anterior a quantificação de hemoglobina glicada, corresponde a 25%; e os níveis glicêmicos relativos ao 3° e 4° meses anteriores à verificação do parâmetro contribuem com outros 25%.

Tal fato pode-se mostrar importante na análise de quadros de descompensação recente ou de novas possibilidades de complicações, assim como no caso de avaliação do impacto de uma alteração na terapêutica do paciente.

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